ترقوه جوش نخورده و ۴ درصد بیمه؛ حق اعتراض دارم؟

بله، شما حق اعتراض به درصد تعیین شده دیه را دارید. با توجه به عدم جوش‌خوردگی استخوان ترقوه پس از دو عمل جراحی و پیوند استخوان در طولانی مدت، این درصد احتمالاً نیاز به بازنگری دارد و می‌توانید برای افزایش آن اقدام کنید.

بررسی تخصصی و قانونی

بر اساس توضیحات شما، وضعیت پزشکی‌تان پس از گذشت زمان قابل توجهی از حادثه و انجام دو عمل جراحی، هنوز بهبودی کامل نیافته و استخوان جوش نخورده است. این شرایط می‌تواند مبنای محکمی برای اعتراض به درصد دیه تعیین شده توسط بیمه باشد. نکات کلیدی حقوقی و فرآیند اعتراض به شرح زیر است:

• مبنای تعیین دیه: دیه بر اساس نظریه کارشناسی سازمان پزشکی قانونی کشور و در نهایت با رأی دادگاه تعیین می‌شود. نظریه پزشکی قانونی، به خصوص در مواردی که وضعیت پزشکی مصدوم تغییر کرده یا بهبودی کامل حاصل نشده، قابل اعتراض است.
• دلایل اعتراض در پرونده شما:
  • عدم جوش‌خوردگی استخوان (Non-union): این وضعیت پس از گذشت حدود یک سال و نیم از عمل دوم و تقریباً دو سال از حادثه، نشان‌دهنده نقص عضو دائمی یا عیب در درمان است که می‌تواند درصد دیه را به طور قابل توجهی افزایش دهد. نظریه اولیه پزشکی قانونی ممکن است قبل از مشخص شدن این عارضه دائمی صادر شده باشد.
  • تعدد جراحی‌ها و پیوند استخوان: انجام دو عمل جراحی و پیوند استخوان، نشان‌دهنده شدت آسیب و تلاش‌های درمانی گسترده است که باید در تعیین دیه و جبران خسارت لحاظ شود.
  • محدودیت‌های عملکردی: عدم جوش‌خوردگی می‌تواند منجر به محدودیت‌های حرکتی و عملکردی دائمی در دست و شانه شود که باید توسط پزشک معالج و سپس پزشکی قانونی تأیید گردد. این محدودیت‌ها مستقیماً بر درصد نقص عضو و در نتیجه میزان دیه تأثیرگذار است.
  • غالب بودن دست راست: اگر دست راست شما غالب (اصلی) باشد، آسیب به آن می‌تواند موجب افزایش درصد دیه شود، زیرا تأثیر بیشتری بر زندگی روزمره و توانایی‌های فرد دارد.
• فرآیند اعتراض و پیگیری:
  • جمع‌آوری مدارک پزشکی جدید و کامل: این مدارک شامل گزارش پزشک معالج مبنی بر عدم جوش‌خوردگی، عوارض دائمی، محدودیت‌های عملکردی و تصاویر رادیولوژی به‌روز (مانند رادیوگرافی، سی‌تی‌اسکن) است که وضعیت فعلی استخوان را نشان می‌دهد.
  • اعتراض کتبی به شرکت بیمه: ابتدا اعتراض خود را به صورت کتبی به شرکت بیمه مربوطه ارائه دهید و دلایل و مدارک پزشکی جدید را ضمیمه کنید. بیمه موظف است ظرف مدت مشخصی به اعتراض شما رسیدگی کند.
  • ارجاع به کمیسیون پزشکی قانونی یا پیگیری قضایی: در صورت عدم پذیرش توسط بیمه، یا عدم رضایت از پاسخ و میزان پیشنهادی، می‌توانید از طریق دادگاه (که پرونده اولیه در آن رسیدگی شده یا دادگاه صالح) درخواست ارجاع مجدد به سازمان پزشکی قانونی و تشکیل کمیسیون پزشکی (و در صورت لزوم کمیسیون عالی) را مطرح کنید. دادگاه می‌تواند درخواست کارشناسی مجدد توسط کارشناسان رسمی دادگستری یا کمیسیون پزشکی قانونی را صادر کند تا وضعیت فعلی شما به دقت بررسی شود. رأی نهایی کمیسیون پزشکی قانونی مبنای اصلاح میزان پرداختی بیمه خواهد بود.

این تحلیل بر اساس قوانین و رویه‌های قضایی فعلی ارائه شده است. توصیه می‌شود برای پیگیری دقیق‌تر و ارائه مستندات به نحو صحیح، با یک وکیل متخصص در امور دیه و حوادث مشورت نمایید تا از حقوق خود به بهترین شکل دفاع کنید.